自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法（修訂）
第一章 總 則
第一條 為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險持續(xù)、穩(wěn)定運行，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：
（一）基本醫(yī)療保險水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則；
（二）基本醫(yī)療保險制度堅持公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務相適應的原則；
（三）基本醫(yī)療保險制度堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌，執(zhí)行“六個統(tǒng)一”，即：統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務。
第二章 參保范圍和參保登記
第四條 所有用人單位及其從業(yè)人員應按照本辦法的規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織。
第五條 中央、省、市屬機關(guān)企事業(yè)單位應依照有關(guān)規(guī)定到市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記、變更、注銷等手續(xù)，其余單位按工商注冊地到市、區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記、變更、注銷等手續(xù)。
第三章 參保方式和轉(zhuǎn)移接續(xù)
第六條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可按統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌方式參保。按統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的建立個人賬戶，按單建統(tǒng)籌方式參保的不建立個人賬戶。
第七條 統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保方式可以相互轉(zhuǎn)換。單建統(tǒng)籌轉(zhuǎn)統(tǒng)賬結(jié)合方式的，從辦理次月起劃撥個人賬戶。參保人員可以選擇是否補繳以前年度單建統(tǒng)籌與統(tǒng)賬結(jié)合的差額，若補繳，以轉(zhuǎn)換當年單建統(tǒng)籌與統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費差額為標準計算補繳金額。在辦理退休手續(xù)清算時，其統(tǒng)賬結(jié)合的繳費年限達到本辦法第十四條規(guī)定的最低繳費年限，方可享受統(tǒng)賬結(jié)合退休人員基本醫(yī)療保險待遇。退休人員單建統(tǒng)籌轉(zhuǎn)統(tǒng)賬結(jié)合的，參照上述辦法一次性轉(zhuǎn)換補繳。其中，2010年9月30日以前退休的，按10年進行統(tǒng)賬結(jié)合清算補繳；2010年9月30日以后退休的，按本辦法第十四條規(guī)定的最低繳費年限進行統(tǒng)賬結(jié)合清算補繳，從統(tǒng)賬結(jié)合清算補繳到賬的次月起，按規(guī)定劃撥個人賬戶。退休人員統(tǒng)賬結(jié)合清算補繳政策執(zhí)行截止時間為2018年12月31日。統(tǒng)賬結(jié)合轉(zhuǎn)單建統(tǒng)籌方式的，不退統(tǒng)賬結(jié)合與單建統(tǒng)籌的繳費差額，從辦理次月起享受單建統(tǒng)籌參保方式待遇。
第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險可以相互轉(zhuǎn)換。其中，居民基本醫(yī)療保險參保人員在當年待遇期滿后方可轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第九條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，只轉(zhuǎn)個人賬戶，不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金，繳費年限累計計算。達到法定退休年齡時，在本市范圍內(nèi)實際繳費年限達到我市最低繳費年限規(guī)定的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費。
基本醫(yī)療保險3個月以內(nèi)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)并補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費的，不設待遇享受等待期；超過3個月辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的，自辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)之日起滿12個月后方能使用統(tǒng)籌基金。
第十條 參保人員與用人單位簽訂、終止或解除勞動合同時，用人單位或參保人員應及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)清相關(guān)費用，辦理變動手續(xù)。
參保人員死亡，其單位或親屬應及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險待遇終止手續(xù)。
第四章 基本醫(yī)療保險基金籌集
第十一條 基本醫(yī)療保險實行申報審核繳費制度。單位申報的繳費工資總額按國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資總額口徑核定。用人單位未按規(guī)定申報應當繳納的社會保險費數(shù)額的，按照該單位上月繳費額的110%確定應當繳納數(shù)額；繳費單位補辦申報手續(xù)后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。
第十二條 統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的繳費費率為9.5%，單建統(tǒng)籌方式參保的繳費費率為6%。隨著經(jīng)濟發(fā)展和基金運行狀況，繳費費率可作相應調(diào)整。
第十三條 參加基本醫(yī)療保險的單位和個人按照以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：
參保單位按月繳納基本醫(yī)療保險費。以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的，由用人單位和職工共同繳納，單位繳納的基本醫(yī)療保險費以上年度單位職工工資總額為繳費基數(shù)，繳費費率為7.5%；職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費為上年度本人繳費工資的2%，由用人單位代扣代繳。以單建統(tǒng)籌方式參保的，由用人單位按上年度單位職工工資總額的6%繳納。用人單位平均工資低于上年度全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的，按上年度全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資計算。
靈活就業(yè)人員按年度繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的，以本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的繳費費率為9.5%，以單建統(tǒng)籌方式參保的繳費費率為6%。
第十四條 基本醫(yī)療保險設置最低繳費年限。以2010年9月30日為基準日，基準日前男滿50歲以上（含50歲），女滿40歲以上（含40歲）的，其最低繳費年限為15年；男50歲以下，女40歲以下的，最低繳費年限為20年?；鶞嗜涨昂蟮睦U費年限累計計算。
基準日前隨單位參保且退休（職）的單位參保人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇?；鶞嗜蘸笸诵荩殻椅催_最低繳費年限的，在職工勞動關(guān)系存續(xù)期間應參未參年限的基本醫(yī)療保險費，由用人單位和職工本人以補繳或清算時上年度單位職工工資總額為基數(shù)，按本辦法第十三條的規(guī)定一次性補繳，補計職工繳費年限；補繳后仍達不到最低繳費年限的，由職工本人按規(guī)定繳納。靈活就業(yè)人員由本人按本辦法第十三條的規(guī)定繳納。
未能一次性全額補足基本醫(yī)療保險費的，也可以逐年繳費，待全額繳足最低繳費年限后，可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
企業(yè)破產(chǎn)關(guān)閉時，對因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，以清算時傷殘職工領(lǐng)取的傷殘津貼為基數(shù)，按照本辦法第十三條規(guī)定的繳費比例清算至法定退休年齡。
第十五條 參保單位必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，定期或不定期向職工公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受職工監(jiān)督。參保單位逾期不繳費的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可從欠繳的次月起，暫停該單位參保人員使用基本醫(yī)療保險基金，待單位補繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十六條 參保人員應連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費，不得中斷，一旦中斷繳費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將停止本人享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。中斷繳費6個月以內(nèi)（含6個月）的，補繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后，可連續(xù)計算繳費年限，享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇但不享受中斷繳費期間的住院統(tǒng)籌基金待遇；中斷繳費6個月以上的，不補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費，自重新續(xù)保繳費之日起滿12個月后方能使用統(tǒng)籌基金，其中斷前的繳費年限可合并計算。
第十七條 參加基本醫(yī)療保險的單位及其人員均應參加補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險通過招投標委托商業(yè)保險公司承辦。具體征繳和待遇享受管理辦法由市人力資源社會保障局制定。
第五章 基本醫(yī)療保險待遇
第十八條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。
第十九條 以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的，個人賬戶按以下比例進行劃撥：
（一）在職人員(含靈活就業(yè)在職人員）按本人當年繳費基數(shù)的2.6%劃撥。
（二）退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）按本人上年度退休費的2.8%劃撥。
（三）根據(jù)國家、省政策和我市基金運行情況，適時調(diào)整。
第二十條 個人賬戶按月劃撥，用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費用、住院起付金以及應由個人比例自付和特種自付的住院醫(yī)療費用。探索個人賬戶基金用于其他醫(yī)療支出的辦法。個人賬戶實行超支自理。
第二十一條 個人賬戶的利息參照銀行同期活期存款利息計息，個人賬戶本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
第二十二條 隨用人單位新參保的人員，從參保繳費次月起可使用統(tǒng)籌基金。新參保的靈活就業(yè)人員從參保繳費之月起12個月后方可使用統(tǒng)籌基金。
第二十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員在一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付醫(yī)療費用的最高限額為上一年度自貢市職工年平均工資的6倍左右。年度最高支付限額由市人力資源社會保障局根據(jù)基金運行情況和經(jīng)濟發(fā)展水平調(diào)整后公布。
第二十四條 基本醫(yī)療保險待遇支付嚴格遵守《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄和醫(yī)療服務設施項目范圍以及相應的管理規(guī)定。超出上述規(guī)定的藥品、診療和醫(yī)療服務費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員住院以及門診特殊病種治療使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實施基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用，按照有關(guān)規(guī)定個人先自付不低于10%以后，余下部分按本辦法第二十五條的規(guī)定報銷，相關(guān)規(guī)定另行制定。
第二十五條 參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員承擔一定數(shù)額醫(yī)療費，即統(tǒng)籌基金起付標準，超過起付標準的部分由統(tǒng)籌基金和參保人員共同負擔。
（一）起付線標準按每次住院計算。三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu)為1000元，三級甲等專科醫(yī)療機構(gòu)和三級乙等綜合醫(yī)療機構(gòu)為800元，二級醫(yī)療機構(gòu)為600元，一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)為400元，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為唯一登記注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元；市內(nèi)三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為700元，二級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為500元，一級及未定級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)為300元。因精神疾病在精神病院或精神科住院治療的患者，一個自然年度內(nèi)個人只支付一次起付金。以后年度起付金標準由市人力資源社會保障局和市財政局根據(jù)我市職工年平均工資增長等相關(guān)因素研究提出方案并報市政府批準后執(zhí)行。市內(nèi)日間手術(shù)醫(yī)療費用按住院醫(yī)療費用報銷，參?；颊卟回摀鸶督痤~，具體辦法由市人力資源社會保障局會同相關(guān)部門另行制定。
（二）參保人員住院醫(yī)療費用超過起付標準以上、最高支付限額以下的符合報銷部分，按以下比例報銷：
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醫(yī)院等級 |
在職人員報銷比例 |
退休人員報銷比例 |
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三級醫(yī)院 |
82% |
86% |
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二級醫(yī)院 |
83% |
87% |
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一級及未定級醫(yī)院 |
84% |
88% |
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社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
85% |
89% |
第二十六條 參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應遵循分級診療的原則，按下列規(guī)定執(zhí)行：
經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療后轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)療機構(gòu)的，不再承擔起付線費用，經(jīng)下級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)療機構(gòu)，且辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，只負擔與轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)當次起付線標準之差的費用。
未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)直接到三級定點醫(yī)療機構(gòu)就診的（急危重癥，疑難病種，三、四級手術(shù)除外），起付線應重新按三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準執(zhí)行（不享受補差），其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，報銷比例降低10%，其中，70周歲及以上的參?；颊邎箐N比例降低5%。
第二十七條 異地住院醫(yī)療費用按以下規(guī)定進行報銷：
（一）異地居住的退休人員和因工作需要長駐外地的參保人員，可在參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地安置手續(xù)，異地安置手續(xù)原則上一年內(nèi)不予變更。異地安置人員在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用按市內(nèi)住院政策報銷。
（二）參保人員因病情和定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，確需轉(zhuǎn)到自貢市以外的醫(yī)院住院治療的，應執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，個人首先自付10%，余下部分再按本辦法第二十五條的規(guī)定報銷。
（三）除異地安置和已辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)外出就醫(yī)的參保人員，在異地發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，個人首先自付15%，余下部分再按本辦法第二十五條的規(guī)定報銷。
第二十八條 符合特殊病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診特殊病種醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔20%，一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高限額為1300元/人。今后可根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況對最高限額進行調(diào)整。具體病種和管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第二十九條 需長期門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按住院費用進行報銷，參保人員一個年度內(nèi)承擔一次起付金。具體病種范圍和報銷辦法由市人力資源社會保障局另行制定。
第三十條 參保人員需使用納入基本醫(yī)療保險支付范圍的一次性醫(yī)用材料、人工器官、體內(nèi)植入材料等發(fā)生的費用，實行限額報銷，報銷標準由市人力資源社會保障局另行制定。
第三十一條 符合第二十四條規(guī)定范圍并在門診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費用，按照住院報銷標準進行報銷。
第三十二條 以下情形不能在基本醫(yī)療保險基金報銷：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）國家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項目。
第六章 醫(yī)療保險服務與基金管理
第三十三條 人力資源社會保障部門履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理職責，負責組織、指導、協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
發(fā)改、財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、公安等部門按照各自職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第三十四條 不斷加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)管理，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
定點醫(yī)療機構(gòu)應當堅持合理、必要的原則，優(yōu)先在基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄范圍內(nèi)為參保人員提供醫(yī)療服務。定點零售藥店應當保證基本醫(yī)療保險用藥的質(zhì)量和品種，不得將基本醫(yī)療保險藥品目錄外藥品費用納入基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。
第三十五條 規(guī)范基本醫(yī)療保險基金支付結(jié)算。參保人員的住院醫(yī)療費用，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；屬于個人支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)直接向患者收取。定點醫(yī)療機構(gòu)應提供參?；颊咦≡菏召M明細清單和收費結(jié)算憑證。
第三十六條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用，不得違規(guī)投資運營。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，強化基金管理，嚴格會計核算，確?；鸢踩?、完整、可持續(xù)。加強基金監(jiān)管，完善醫(yī)療保險基金監(jiān)督舉報獎勵制度。
第三十七條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌、預算管理、目標考核，市、區(qū)（縣）責任共擔。
市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法合理編制年度基金預算和決算，按年下達各區(qū)（縣）年度征收目標任務。區(qū)（縣）未完成目標任務的差額部分，由區(qū)（縣）政府負責補足；統(tǒng)籌基金當期出現(xiàn)收支缺口的，由市、區(qū)（縣）共同承擔。具體分級承擔辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。
實行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌前，區(qū)（縣）應征收和應支付的基本醫(yī)療保險基金由區(qū)（縣）負責，基金支付存在缺口的，由區(qū)（縣）負擔；有結(jié)余的，暫留存區(qū)（縣），?？顚Ｓ?。
第三十八條 完善與預算管理相適應的總額控制辦法，具體辦法由市人力資源社會保障局會同市財政局等部門另行制定。
第七章 法律責任
第三十九條 違反本辦法規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》等規(guī)定，由相關(guān)部門依法予以處理。
第四十條 國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，按相關(guān)規(guī)定給予處分。
第四十一條 違反《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。
第八章 附 則
第四十二條 本辦法所指醫(yī)療保險年度和自然年度為公歷1月1日至12月31日。
第四十三條 本辦法自2018年8月1日起施行，有效期5年?！蹲载暿腥嗣裾“l(fā)〈自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（自府發(fā)〔2016〕17號）同時廢止。
